تجزیه و تحلیل علل ریشه ای بروز خطا

امروزه مبنا و اساس بسیاری از تمهیدات پیشگیری از حوادث ناشی از کار براساس نتایج حاصل از تجزیه و تحلیل حوادث اتفاق افتاده در گذشته، در نظر گرفته می‌شود. به بیانی دیگر، نگاه موشکافانه به حوادث اتفاق افتاده در گذشته و تحلیل‌های مهندسی رویدادهای منجر به حوادث می‌تواند علل و عوامل وقوع حادثه را با دقت و اطمینان بالا برای کارشناسان و مدیران واحدهای صنعتی کشف و نمایان نماید. در طول تاریخ صنعت، نگاه‌های تحلیل‌گرا به حوادث اتفاق افتاده منجر به شکل گیری روش‌ها و مدل‌های متنوعی شده است که براساس آن‌ها مدیران قادر به تصمیم گیری‌هایی بودند که تکرار پذیری حوادث را به حداقل رسانده‌اند.

در روش‌های تحلیل حوادث، سایر واقعیت‌ها و فرضیات شناسایی شده مورد آزمایش قرار گرفته و خروجی این مطالعات راهکارهای اصلاحی و کنترلی در قالب‌های مهندسی، مدیریتی و انسانی ارائه می‌گردند.

روش

جهت اجرای بهتر درس‌گیری از حوادث فرآیندی نیاز است حوادث در هریک از بخش‌های مجتمع پس از ثبت مناسب، در ابتدا منطبق بر مدل‌های مبنی بر ارزیابی موانع (همانند Bow tie، Tripod Beta و غیره) و با استفاده از تکنیک‌های مختلفی گام به گام مورد تجزیه و تحلیل قرار گیرند تا بتوان کلیه علل آن را شناسایی نمود. همانند روش‌ها و تکنیک‌های شناسایی خطرات فرآیندی و ارزیابی ریسک مربوط به آن‌ها، روش‌های تجزیه و تحلیل حوادث نیز ضمن تعدد فراوان، دارای فواید و نواقصی می‌باشند که نیاز است با توجه به نوع حادثه، در دسترس بودن منابع، زمان و هدف اصلی آنالیز واحد مورد مطالعه، روشی مناسب و یا ترکیبی از این روش‌ها انتخاب شوند. برخی از روش­های مورد استفاده به صورت زیر است:

  • Bow tie
  • BSCAT
  • Tripod beta
  • BFA
  • Top Set Kelvin
  • RCA
  • Fishbone
  • …

برخی از این روش‌ها ماهیتی کیفی داشته و تعداد کمی از آن‌ها به صورت کمی مورد بررسی قرار می‌گیرند. برخی از پرکاربردترین روش‌های تجزیه و تحلیل حوادث به شرح زیر می‌باشند:

آنالیز bow tie

نمودار Bow tie ابزاری مفید جهت آنالیز در صنایع فرآیندی و غیرفرآیندی می باشد. تمرکز اصلی Bow tie برروی حوادث مهم  می باشد تا کارکنان واحد درک درستی از موانع، کنترل فرسایش و راه‌‌‌‌های پیشگیری از وقوع حوادث مهم را داشته باشند. مدل Bow tie دارای 8 المان اصلی 1) خطر (Hazard)، 2) رویداد اصلی (Top event)، 3) پیامد (Consequence)، 4) تهدید (Threat)، 5) موانع پیشگیرانه (Prevention barriers)، 6) موانع کاهشی (Mitigation barriers)، 7) فاکتور فرسایش (Degradation factor)، 8) کنترل فرسایش (Degradation control) است که در شکل زیر نمایش داده شده­اند.

آنالیز BSCAT

روش BSCAT به صورت خطی بوده و برای تجزیه و تحلیل تمامی حوادث مورد استفاده می­باشد. این روش ترکیبی از مسیر بروز حادثه در Bow tie با روش سنتی SCAT (Systematic Cause Analysis Technique) می­باشد بدین نحو که تکنیک SCAT را برای تمامی موانعی که هنگام بروز حادثه دچار نقص گردیده­اند، اعمال می­نماید (شکل زیر تفاوت روش SCAT و BSCAT نمایش داده شده است).

در این روش ابتدا موانعی که دچار نقص شده­اند، شناسایی می­گردند و سپس همانند شکل دلایل مستقیم و غیرمستقیم نقص مانع مورد بررسی قرار می­گیرد.

آنالیز Tripod Beta

روش Tripod Beta یکی از تکنیک­هایی هست که در ضمن ساده بودن، خروجی­های مناسبی را جهت شناسایی علل ریشه­ای، علل کمکی و غیرمستقیم و نهایتا علل مستقیم ارائه می­دهد. اساس و هسته اصلی این تکنیک همانند شکل زیر است که مبتنی بر سه المان خطر (Hazard)، هدف (Object) و رویداد(Event) است.

نمودار Tripod Beta در سه مرحله تهیه می­گردد. در مرحله­ی اول پاسخ به این سوال می­باشد که “چه اتفاقی رخ داده است؟” که تمام وقایع رخداده به صورت مسیر وقوع حوادث ذکر می­گردند. گام بعدی شناسایی موانعی است که در هنگام بروز حادثه دچار خرابی گشته و نتوانسته­اند مسیر بروز حادثه را قطع نمایند. سوال مرتبط با مرحله دوم به صورت “چگونگی بروز رخداد؟” است، هنگامی که تمامی موانعی که دچار خرابی گشته­اند، شناسایی گردیدند، دلایل عدم عملکرد درست موانع بررسی می­شوند. در اننتها این سوال پرسیده می­شود که “چرا این اتفاق رخ داده است؟” و در پی یافتن پاسخ این سوال، مسیر خرابی هریک از موانع را مشخص می­نماییم.

برمبنای آنالیز Tripod Beta موانع در هنگام بروز حادثه می­توانند به پنج صورت زیر تعریف گردند:

  • خرابی موانع
  • عدم وجود مانع
  • عدم قابل اطمینان بودن مانع
  • ناکافی بودن تعداد موانع
  • موثر بودن مانع

آنالیز Top Set Kelvin

روش Top Set Kelvin یکی از بهترین روش­های شناخته شده در تجزیه و تحلیل حوادث است. این روش برمبنای شش المان، 1) فناوری، 2) سازمان، 3) مردم، 4) رخدادهای مشابه، 5) محیط زیست و 6) زمان است. اطلاعات جمع آورری از صحنه بروز حادثه در این شش المان قرار می­گیرند. روش Top Set Kelvin براساس حادثه شکل می­گیرد تا بتوان چارچوب تجزیه و تحلیل حوادث را تعین نمود که سپس این روش سه مرحله­ی برنامه 1) ریزی، 2) تجزیه و 3) تحلیل اطلاعات را طی می­نماید.

پس از انجام مراحل این روش، سازمان قادر به شناسایی تمام مسیرهای رخداد بروز حادثه می­باشد که از قابلیت­های این روش کاستن زمان مورد نیاز و هزینه­ها است.

تمامی مراحل روش Top Set Kelvin در شکل زیر نمایش داده شده است.

مراجع و استانداردهای مورد استفاده

  • تحلیل علل ریشه ای وقایع (DEA-DSM-RCA-01-B) – وزارت نفت
  • CCPS (2019): Guidelines for Investigating Process Safety Incidents, 3rd Edition
  • CRC P Press (2015): Root Cause Analysis a Step by Step Guide to Using the Right Tool at the Right Time
  • CRC Press (2006): Incident Investigation and Accident Prevention in the Process and Allied Industries
  • NFPA 921: Guide for Fire and Explosion Investigations
  • IEC 62740: Root cause analysis (RCA)