آنالیز BOW TIE
مدیریت ریسک موثر نیازمند فهم تمام مسیرهای وقوع یک حادثه و پیاده سازی موانع ایمنی قابل اعتماد و کارآمد، جهت جلوگیری و کاهش ریسک میباشد. به گفتهی آمار، صنعت نفت و گاز به پیشرفت بسیار چشمگیری در ایمنی شغلی دست یافته است. میزان نرخ مرگ و میر در دو دههی اخیر که توسط شرکت IOGP (International Association of Oil & Gas Producers) ارائه گردیده است، به صورت قابل توجهی کاهش پیدا نموده است. با این حال، میزان کاهش نرخ حوادث عمده فرآیندی نسبت به ایمنی شغلی کمتر است و خسارات بیمهای ناشی از اینگونه حوادث فرآیندی در 30 سال گذشته دچار کاهش چشمگیری نشده است. رویکردهای ریسک فعلی بیشتر تمرکز خود را برروی نمایش طراحیهای ایمنی قرار دادهاند.
در روش Bow tie، شناسایی خطرات ناشی از فرآیند ضروری میباشد. اکثر واحدهایی که فعالیت با ریسک بالا دارند دارای سیستم مدیریت ایمنی فرآیند از قبیل دستورالعملهای سازمانی و راهنماییهایی برای شناسایی خطرات و ارزیابی ریسک هستند. هنگامی که خطرات شناسایی شدند، از روش Bow tie میتوان برای نمایش گرافیکی مدیریت خطر و فرآهم نمودن قالبی جهت ارزیابی تاثیر کنترلها استفاده نمود.
کاربرد
نمودار Bow tie دارای کاربردهای متفاوتی در مراحل طراحی، بهره برداری و راه اندازی است. این کاربردها شامل موارد زیر هستند:
- استفاده از Bow tie به منظور مدیریت ریسک جهت یافتن پاسخ سوالاتی همانند:
- آیا تمام موانع موجود همانطور که طراحی گشتهاند، عمل مینمایند؟ وضعیت مانع با توجه به استانداردهای طراحی به چه صورت میباشد؟
- آیا موانع موجود به طور موقت یا بلند مدت از دسترس خارج شدهاند یا غیرفعال گردیدهاند؟
- آیا ادامهی عملیات بهرهبرداری ایمن میباشد و یا بایستی تا زمان انجام اصلاحات واحد متوقف گردد؟
- آیا اقدامات کاهشی دیگری برای تقویت مانع مورد نیاز میباشد یا موانع اضافی دیگری برای ادامهی بهرهبرداری مورد نیاز است؟
- اولویت بندی اقدامات بلند مدت برای بهبود و بازگشت شرایط مانع جهت رسیدن به اهداف طراحی و استانداردهای عملکردی به چه صورت میباشد؟
- کمک به ایجاد تصویری از مدیریت ریسک بوسیله ایجاد ذهنیتی از تعداد موانع، کنترلهای فرسایش و وضعیت آنها مینماید (به عنوان مثال، موانع متعدد در یک مسیر تهدید، همانطور که درنظر گرفته شدهاند، عمل نمینمایند).
- کمک در زمینهی تصمیمگیری برای بهرهبرداری از فعالیتهایی که موانع آنها دچار فرسایش شدهاند، یا به دلیل عدم تعمیرات و نگهداری یا بازرسی دچار نقص شدهاند.
- نمایش این موضوع که موانع یا کنترلهای فرسایش به تنهایی میتوانند از وقوع حوادث اصلی پیشگیری نمایند، و به مدیریت تغییر کمک مینمایند تا این اطمینان حاصل گردد که یک تغییر چگونه بر عدم تاثیر یک پیامد بر دیگر پیامدها تمرکز مینماید.
- کمک به تجزیه و تحلیل حوادث و اشتراک گذاری درس آموختههای حوادث بوسیله شناسایی خرابی موانع مینماید (تقریبا تمامی حوادث به دلیل خرابی موانع رخ دادهاند).
روش انجام مطالعات
تهیهی نمودار Bow tie میتواند همانند مطالعات PHA (HAZOP، HAZID و غیره) به صورت کارگروه و بارش افکار صورت پذیرد. پیش از شروع جلسات بایستی اهداف تهیهی نمودار Bow tie مشخص گردند. در این جلسات تعدادی از رویداد حوادث اصلی (Major Accident Event) شناسایی میگردند و سپس موانع و کنترلهای فرسایش موجود شناسایی و درصورت عدم کفایت آنها پیشنهادات اصلاحی ارائه میشوند. درصورت وجود مطالعات آنالیز لایههای حفاظتی (LOPA) میتوان میزان تاثیر، استقلال و قابلیت بررسی موانع مورد بررسی قرار گیرند. همچنین نمودار Bow tie را میتوان پس از وقوع حادثه به جهت درک بهتر از موانع و کنترلهای فرسایش و پیامدها تهیه نمود و در راستای تجزیه و تحلیل حوادث مورد استفاده قرار گیرند تا بتوان علل ریشهای بروز حوادث و نقص موانع را شناسایی نمود. رویکرد تهیهی نمودار Bow tie به صورت بارش افکار این اطمینان را حاصل مینماید که آنالیزهای صورت گرفته به اهداف از پیش تعیین شده دست یافتهاند.
نرم افزار مورد استفاده
نرم افزار BowTieXP توسط شرکت CGE Risk Management Solution تهیه گشته و به عنوان ابزاری کارآمد در تهیه ی نمودارهای Bow Tie است. برخی از قابلیت های نرم افزار به صورت زیر است:
- تسریع در تهیه گرافیکی نمودار Bow Tie
- امکان به روز رسانی نمودار
- امکان مشخص نمودن مسئولیت هر یک از موانع
- امکان اضافه نمودن ماتریس ریسک برای پیامدها براساس ماتریس ارائه شده توسط وزارت نفت
- امکان نمایش نمودار Bow Tie در سطوح مدیریتی متفاوت
- امکان مشخص نمودن موانع و فعالیت های بحرانی بر روی نمودار
- امکان مشخص نمودن نوع هریک از موانع
- امکان تعیین مسئول هریک از موانع
مراحل مطالعات آنالیز Bow tie
جهت تهیهی نمودارهای Bow tie در کارگروه مرتبط، رهبر کارگروه بایستی جلسات را جهت رسیدن به مراحل زیر، راهنمایی نماید:
- شناسایی خطر و رویدادهای اصلی (Top event): در صورتی که پیش از جلسات نمودارهای اولیه آماده شده باشد، در جلسات بایستی خطرات و رویدادهای اصلی مشخص شده را بررسی و تایید شود.
- شناسایی پیامدهای ناشی از وقوع رویداد اصلی و تعیین میزان ریسک پیامد بوسیله ماتریس ریسک
- شناسایی تهدیدها با پتانسیل تبدیل شدن به رویداد اصلی (بوسیله بارش افکار)
- شناسایی موانع پیشگیرانه با قابلیت جلوگیری از بروز تهدید به رویداد اصلی
- شناسایی موانع کاهشی با قابلیت جلوگیری یا کاهش شدت پیامدها
- شناسایی فاکتورهای فرسایش (Degradation factors) و کنترلهای فرسایش (Degradation control) برای موانع مسیر اصلی
- اضافه نمودن اطلاعات کامل موانع و کنترل های فرسایش در نمودار Bow tie: در این مرحله اطلاعاتی همچون مسئولیت مانع، میزان تاثیر مانع، استاندارد عملکردی مورد استفاده، وضعیت فعلی و … اضافه میگردند و این اطلاعات بوسیله دانش کارگروه و مدارک موجود مشخص میگردند.
- بررسی نمودار Bow tie جهت تکمیل اطلاعات و اطمینان از کیفیت مطلوب آن، تا این اطمنیان حاصل گردد که تمامی المان های نمودار، معیارهای مشخص شده را رعایت نموده اند.
مراجع و استانداردهای مورد استفاده
- CCPS (2018) Bow tie in Risk Management
- EI (Energy Institute) 2015
- Shell Specification